自贡市居民基本医疗保险办法
来源:沿滩区类别:政策文件发布时间:2019-12-11阅读:

 

 

 

自贡市居民基本医疗保险办法

 

第一章    

 

第一条 为进一步完善居民基本医疗保险制度,维护公民参加基本医疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益,促进我市居民基本医疗保险事业健康发展,根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省有关政策规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 我市职工基本医疗保险制度覆盖范围以外具有本市户籍的居民、各级各类学校学生和居住在本市的外地户籍人员均可参加我市居民基本医疗保险。

第三条  居民基本医疗保险制度遵循以下原则:

(一)全覆盖、保基本、多层次、可持续;

(二)筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应;

(三)权利与义务相对应,个人缴费和政府补助相结合;

(四)以收定支,收支平衡,略有结余。

第四条 居民基本医疗保险按统收统支方式进行市级统筹。实行六统一制度,即:统一参保范围、统一缴费标准、统一保障待遇、统一基金管理、统一经办服务、统一信息网络。

 

第二章  基金筹集与参保缴费

 

第五条 居民基本医疗保险基金来源:

(一)参保人个人缴费;

(二)各级财政补助资金;

(三)居民基本医疗保险基金利息收入;

(四)法律法规规定的其他筹集资金。

第六条  居民基本医疗保险个人缴费标准统一为一个档次。

第七条 居民基本医疗保险筹资标准按照国家、省相关规定,结合我市上一年度城乡居民人均可支配收入及基金运行状况确定。每年由市医保局、市财政局共同向社会公布后执行。

第八条 政府对居民参保缴费的补助由中央、省、市、区县财政补助构成。市、区县将本级承担的补助资金纳入财政预算,并及时拨付到位。

具有本市户籍的下列特殊困难群体参加居民基本医疗保险,个人不缴费,由区县政府全额代缴:

(一)城乡居民最低生活保障对象;

(二)持第二代《中华人民共和国残疾人证》的级重度残疾人;

(三)纳入重点优抚对象的城乡伤残军人、享受定期抚恤金的三属人员(烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属)、享受定期补助金的复员军人、带病回乡退伍军人和参战参试退役人员等;

(四)城乡特困供养人员;

(五)建档立卡贫困人口等其他符合政策规定的人员。

被征地农转非人员基本医疗保险按《自贡市被征地农民社会保障实施办法》(自府函〔2013135号文印发)相关规定执行。

第九条  居民基本医疗保险按年度一次性参保缴费。参保人应于每年91日至1231日期间,一次性缴纳下一年度参保费用。

第十条 居民以户为单位参保,凭户口簿、居民身份证或社会保障卡到户籍所在地(居住地)村委会、社区办理参保登记手续后,按规定渠道缴费。

特殊困难群体由户籍所在地区县民政、残联、退役军人事务管理等部门按职能核定其身份信息,由区县政府指定的职能部门申报资金并组织参保,所需资金由区县政府统筹安排。

第十一条 参保人在以下有效期内享受待遇:

(一)原参加居民基本医疗保险并按规定缴费的人员,连续享受居民基本医疗保险待遇。

(二)新参加居民基本医疗保险的居民,缴纳当年医疗保险费的,从缴费之日起满180天后享受居民基本医疗保险待遇;只预缴下一年度医疗保险费的,从下一年度11日起满180天后享受居民医疗保险待遇。

(三)新入学的大中专院校、高(中)职学校在册学生,自入学之日起60天内参加居民基本医疗保险并缴纳当年医疗保险费的,从入学之日起享受待遇;自入学之日起60天内只预缴下一年度医疗保险费的,从下一年度11日起享受待遇。

(四)新生儿自出生之日起90天内参加居民基本医疗保险并缴纳当年医疗保险费的,从出生之日起享受待遇;自出生之日起90天内只预缴下一年度医疗保险费的,从下一年度11日起享受待遇。

(五)退役军人自退役之日起90天内参加居民基本医疗保险并缴纳当年医疗保险费的,从退役之日起享受待遇;自退役之日起90天内只预缴下一年度医疗保险费的,从下一年度11日起享受待遇。

(六)监所服刑人员自刑满释放之日起90天内参加居民基本医疗保险并缴纳当年医疗保险费的,从刑满释放之日起享受待遇;自刑满释放之日起90天内只预缴下一年度医疗保险费的,从下一年度11日起享受待遇。

第十二条  未在规定时间内预缴保险费的,视为中断缴费;中断缴费后,续保缴费的按新参保人享受待遇。重复参保的不重复享受待遇。

 

第三章  医疗保险待遇

 

第十三条 居民基本医疗保险待遇包括住院医疗、生育医疗、普通门诊、门诊特殊疾病和大病保险待遇。   

除大病保险赔付外,参保人在1个保险年度内各项报销费用的总和不得超过当年的最高报销限额。

第十四条 居民基本医疗保险待遇支付严格按照《四川省医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》以及相关规定执行。超出上述规定的药品、诊疗和医疗服务费用,基本医疗保险基金不予支付。

第十五条  参保人住院(包括生育医疗、门诊特殊疾病)治疗发生的乙类药品、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和使用特殊医用材料(基本医疗保险实行限价支付),个人应先自付一定比例,具体报销标准由市医保局另行制定。

第十六条 参保人住院时,居民基本医疗保险基金支付基本医疗保险政策范围内的住院费用,其起付线、报销比例按下表执行:

  

医疗机构等级

以社区卫生服务机构为唯一登记注册的医疗机构、乡镇卫生院

一级及以下医疗机构

二级医疗机构

三级

三级甲等专科医疗机构、三级乙等综合医疗机构

三级甲等综合医疗机构

起付线(元)

200

400

500

800

1000

报销比例(%

88

70

65

50

以后年度确需调整起付标准的,由市医保局会同市财政局根据我市基金运行和上一年度城乡居民人均可支配收入状况进行研究并提出方案,报市政府批准后执行。

第十七条  参保人市内住院以下情形减免起付线费用:

(一)中医医疗机构起付线适当降低:三级中医医疗机构起付线为700元,二级中医医疗机构起付线为400元,一级及未定级中医医疗机构起付线为300元。

(二)因恶性肿瘤放(化)疗,肾功能衰竭血液透析,地中海贫血病、血友病、再生障碍性贫血定期输注血液制品或因精神疾病在精神病院和精神科住院治疗的,1个自然年度内个人只承担1次起付线费用;其中,精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞六类重性精神疾病患者住院免起付线费用。

(三)城乡特困供养人员、百岁以上老人住院免起付线费用。

(四)低保户在以社区卫生服务机构为唯一登记注册的医疗机构和乡镇卫生院住院免起付线费用。

(五)日间手术医疗费用按住院医疗费用报销,参保人免起付线费用,具体参照我市城镇职工基本医疗保险日间手术相关规定执行。

第十八条  参保人市内住院以下情形提高报销比例:

(一)本办法第十七条明确的六类重性精神疾病患者住院费用报销比例提高5%

(二)百岁以上老人住院费用按100%比例报销;

(三)持有《计划生育家庭特别扶助证》的独生子女伤残、死亡家庭成员住院费用报销比例提高5%

(四)0—7岁儿童住院费用报销比例提高5%

(五)住院用药使用中药饮片(中药配方颗粒等新剂型除外),报销比例提高5%

第十九条  参保人市内转诊转院,应遵循分级诊疗原则,按下列规定执行:

(一)市内住院经上级定点医疗机构治疗后转入下级定点医疗机构治疗的,不再承担起付线费用;经下级定点医疗机构转入上级定点医疗机构治疗且办理了转诊转院手续的,只负担与转入医疗机构当次起付标准之差的费用。

(二)未办理转诊转院手续直接到市内三级定点医疗机构住院治疗的(急危重症,疑难病种,三、四级手术除外),起付线应重新按三级定点医疗机构标准执行(不享受补差),其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用,报销比例降低10%,其中,70周岁及以上的老人报销比例降低5%

第二十条  参保人异地住院医疗费用按下列规定进行报销:

(一)参保人到市外医疗机构住院治疗的,其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用,个人首先自付15%,余下部分再按照本办法第十六条规定进行报销。其中,未办理转诊转院手续(外出务工、创业人员除外)直接到市外三级医疗机构治疗的,报销比例降低10%其中,70周岁以上的参保人报销比例降低5%)。

(二)外出读书或实习的学生在读书所在地或实习所在地定点医疗机构住院治疗,凭就读或实习证明享受市内住院报销政策。

第二十一条  儿童患先天性心脏病、白血病、苯丙酮尿症等病种按单病种付费,具体报销办法按照国家、省相关规定执行。

第二十二条  2020年度居民基本医疗保险基金最高支付限额(含门诊统筹)为13万元。以后年度居民基本医疗保险基金最高支付限额需作调整的,由市医保局、市财政局根据全市上一年度城乡居民人均可支配收入的增长情况确定并向社会公布后执行。

第二十三条 将参保人在实行药品零加成的二级及以下医疗机构发生的普通门诊医疗费用和一般诊疗费用(含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本)纳入居民基本医疗保险基金支付范围,1个自然年度内每人最高支付限额为100元,家庭成员可以共用。

第二十四条  将参保人因患特殊疾病需长期治疗发生的门诊医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围。门诊特殊疾病病种范围和报销办法由市医保局会同相关部门另行制定。

第二十五条  在居民基本医疗保险基金中列支资金为参保人建立大病保险,参保人个人不缴费。居民大病保险按照国家、省、市的有关规定执行。

第二十六条  以下情形不能在居民基本医疗保险基金中报销:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)国家和省、市规定的其他不予支付的项目。

 

第四章 医疗服务与费用结算管理

 

第二十七条  全市统一信息网络,构建延伸到乡镇卫生院和村卫生室的居民医保网络服务系统,发放社会保障卡,实现居民医保一卡通

第二十八条 市、区县医疗保险经办机构与联网结算医疗机构按年签订医疗保险服务协议,明确双方的权利和义务。

第二十九条 参保人在已实现联网即时结算的医疗机构发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,实行即时结算;在未实现即时结算医疗机构发生的医疗费用,由个人先行全额垫付,再凭结算专用票据等资料到参保地区县指定的机构申请报销。

第三十条 建立居民基本医疗保险基金付费总额控制制度。推行按病种付费、床日付费、人头付费、项目付费、疾病诊断相关分组(DRGS)付费等方式相结合的基金支付管理模式。 

 

第五章  医疗保险关系转接

 

第三十一条  居民基本医疗保险转职工基本医疗保险,应执行以下规定:

(一)居民在用人单位实现就业的,应按规定参加职工基本医疗保险并按规定缴费,从缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇。

(二)从居民基本医疗保险转入职工基本医疗保险,达到法定退休年龄并要求继续享受职工基本医疗保险待遇的,应按职工基本医疗保险政策进行一次性清算。

第三十二条  职工基本医疗保险转居民基本医疗保险,应执行以下规定:

参加市内外职工基本医疗保险并按规定缴费的人员,在办理职工基本医疗保险停保手续后90天内参加本市居民基本医疗保险,并缴纳当年居民基本医疗保险费用的,从职工基本医疗保险停保次月起享受居民基本医疗保险待遇;在办理职工基本医疗保险停保手续90天后参加居民基本医疗保险的,按新参保人享受待遇。

 

第六章 基金管理和监督

 

第三十三条  居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,不得挤占挪用,不得违规投资运营。医保经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,强化基金管理,严格会计核算,确保基金安全、完整、可持续。

第三十四条  居民基本医疗保险基金收支缺口的分担办法,由市医保局、市财政局适时完善。

第三十五条  建立健全居民基本医疗保险基金预决算制度、协议医疗机构考核制度、内部审计制度、信息公开制度,确保基金安全运行。

(一)居民基本医疗保险基金实行年度预算管理。按基金预算管理原则和风险预控机制编制基金年度预算,确保基金当期收支平衡,略有结余。

(二)建立居民基本医疗保险协议医疗机构考核制度。由市、区(县)医保局及医保经办机构对协议医疗机构执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议等情况进行年度考核。

(三)建立审计制度。市医保经办机构负责对各区县医保经办机构的居民基本医疗保险基金收支情况进行内部审计;市、区县医保经办机构对联网结算医疗机构发生的医药费用实行网络动态管理、实时监控。市医保经办机构每年定期向社会公布上年度居民医疗保险基金的收支情况,接受审计部门和社会公众监督。

(四)市医保经办机构应建立健全内控制度,按照社会保险基金财务制度进行会计核算,编制基金预算和决算,按季度分析基金运行情况。

第三十六条 医疗保障部门、医保经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,联网结算医疗机构及其工作人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金的,参保人采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的,按《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规进行处理。

 

第七章  组织管理

 

第三十七条 各级政府负责本辖区内居民基本医疗保险的统筹协调工作,将居民基本医疗保险纳入各级政府民生工程和重点事项目标考核。医疗保障部门具体负责居民基本医疗保险工作,财政、审计、税务、卫生健康、公安、市场监管、自然资源和规划、农业农村、民政、残联、退役军人事务等有关单位按照各自职能职责,负责居民基本医疗保险的相关工作。市、区县医保经办机构和乡镇(街道)社会保险承办单位具体承办居民基本医疗保险业务,依法实施居民基本医疗保险监督管理。

第三十八条 建立居民基本医疗保险工作经费保障机制,所需资金纳入同级财政预算。

 

第八章  

 

第三十九条 本办法自201991日起施行。《自贡市居民基本医疗保险办法》(自府发〔201829号文印发)同时废止。本办法施行期间,国家、省有新规定的,从其规定。

按原二档标准缴纳2019年度居民基本医疗保险费的参保人,2019年内按原政策享受待遇。

 

 

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