自贡市居民大病保险实施办法
来源:沿滩区类别:政策文件发布时间:2019-12-11阅读:

自贡市居民大病保险实施办法

 

为进一步完善居民医疗保险制度,健全多层次医疗保障体系,提高重特大疾病保障水平,根据《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》(川办发〔201422号)、《自贡市人民政府〈关于印发自贡市居民基本医疗保险办法〉的通知》(自府发〔201915号)及其他相关政策精神,制定本办法。

一、总体要求

开展大病保险要充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度的协调互补作用,发挥商业保险机构在控制医疗费用方面的专业优势,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制,实现基本医疗保障的可持续发展,减轻群众大病医疗费用负担,逐步解决群众因病致贫、因病返贫问题。制定全市统一的居民大病保险政策,统一组织实施。

二、筹资机制

(一)资金来源。大病保险资金从居民基本医疗保险基金中列支。

(二)筹资标准。由市医保局、市财政局根据国家、省政策规定及我市经济社会发展总体水平、基本医疗保险筹资标准、大病医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平、大病保障水平等因素综合确定,实行动态调整,具体筹资标准根据实际测算确定或通过招标确定。2019年筹资标准控制在75/·年以内。

三、保障内容

(一)保障对象。参加我市居民基本医疗保险的人员。

(二)保障范围。在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下,对报销基本医疗保险费用后需个人承担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用包括:在定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》和《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定的医疗费用,包括基本医疗保险起付线和乙类先自付部分。实施按病种付费的,按医疗服务价格主管部门核定病种收费标准执行。《自贡市居民基本医疗保险办法》规定的未经转诊转院直接到市内三级医疗机构就医降低报销比例部分、到市外医疗机构就医首先自付部分,不纳入大病保险支付范围。

(三)起付标准。大病保险起付标准以我市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定,由市医保局、市财政局共同向社会公布。在1个年度内住院医疗费用按基本医疗保险政策报销后,累计个人自付的合规医疗费用达到起付标准以上的,由大病保险按分段支付标准支付;年内已享受大病保险政策再次住院发生的自付合规医疗费用,按累计个人自付费用的相应支付标准减去已支付金额后支付。2019年起付标准为12035元。建档立卡贫困人口、特困供养人员、低保对象起付标准降低50%

(四)支付比例。大病保险实行分段支付,支付比例为:起付标准—4万元(不含本数)的部分按60%支付,4万元(含本数)—6万元(不含本数)的部分按65%支付,6万元以上(含本数)的部分按70%支付。建档立卡贫困人口、特困供养人员、低保对象支付比例上调5个百分点。

(五)支付限额。大病保险不设最高支付限额。

四、承办方式

(一)公开招标。居民大病保险由市医保局通过公开招标方式,择优选择商业保险机构承办。招标内容主要包括具体支付比例(或筹资标准)、净赔付率(净赔付率=理赔金额/总保费)、控制医疗费用措施、提供一站式结算服务,以及配备的承办、管理、技术力量等,要合理确定各项招标内容的权重分值,其中具体支付比例(或筹资标准)、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%

(二)规范投标。商业保险机构自愿依法投标,并根据我市大病保险政策规定,严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价,制定承办大病保险的具体工作方案,确保投标材料真实、合法、有效。承办大病保险的商业保险机构必须达到国家、省规定的准入条件,其省级分公司具备我省大病保险经营资质;配备熟悉医保政策且具有医学等专业背景的专职服务队伍,能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务,具有较强的医疗保险专业能力;近3年未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚。

(三)严格履约。中标商业保险机构以合同形式承办大病保险,承担经营风险。合作期限为3—5年,一个标段结束后须重新招标确定大病保险承办机构。大病保险合作期限内,保险合同按项目期限签订,合同内容需调整的,应严格按规范程序调整,原则上不得上调起付标准,不得下调支付比例。

大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时,下一年度原则上不得上调筹资标准。当年实际净赔付率达到90%及以上且合同约定内容有所调整时,方可在政策规定的范围内调整下一年度筹资标准,合作期限内累计上调幅度不超过40%(国家、省有新政策规定除外),确需超过上限的,需重新公开招标确定大病保险承办机构,重新签订保险合同。

(四)盈亏分担。遵循收支平衡、保本微利、风险共担、自负盈亏的原则,合理控制大病保险承办机构盈利率,对超额结余和亏损建立相应的风险调节机制。大病保险承办机构净赔付率暂定在95%—100%之间,具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10%以内(含10%)的资金结余,按50%的比例返还居民基本医疗保险基金;实际净赔付率低于中标净赔付率10%以上的资金结余,全部返还居民基本医疗保险基金。实际净赔付率高于100%时,100%—110%(含110%)之间的亏损额,由居民基本医疗保险基金分担50%;高于110%以上的,居民基本医疗保险基金不再分担。

市医保经办机构组织各区县医保经办机构与大病保险承办机构进行结算。

(五)其他。大病保险原则上委托商业保险机构承办。在正常招标不能确定承办机构或商业保险机构未正常履行合同的情况下,由医保经办机构承办大病保险业务。

五、支付结算

(一)资金支付。市医保经办机构将大病保险资金按筹资额度划转大病保险承办机构。大病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法,加强大病保险资金管理。对承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。

(二)结算方式。实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助一站式即时结算。定点医疗机构先行垫支结算后,再与大病保险承办机构结算,大病保险承办机构每月底前将上月发生的大病保险费用及时支付给定点医疗机构。未实现联网结算的异地就医和按住院待遇报销的特殊疾病或重大疾病门诊合规医疗费用,由大病保险承办机构在各区县设立窗口集中报销支付或安排专人到医保经办机构实行一站式结算,确保群众方便、及时获得大病保险服务。

六、监督管理

市医保局履行居民大病保险管理职责,负责组织、指导、协调居民大病保险工作。财政、卫生健康、市场监管等部门按照各自职责,协同做好居民大病保险工作。

(一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。医保部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等方式对大病保险承办机构进行监督检查,杜绝少赔、漏赔、滥赔和赔付不及时等现象,加强考核,督促大病保险承办机构按合同约定提高服务质量和水平,依法保证参保人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违规行为及时予以查处。对违反合同约定或发生严重违法违规行为的大病保险承办机构,按规定进行通报,被通报的商业保险机构5年内不得在我市参与大病保险投标活动。各相关部门要各负其责,协同配合,切实保障参保人的权益。

(二)强化对医疗机构的监管和医疗费用的控制。相关部门(单位)要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用发生,保障医疗服务质量。医保部门要通过飞行检查、群众有奖举报、基金违规专项治理等方式,加大对违法违规行为的查处力度;卫生健康部门要加强对定点医疗机构医疗服务行为和质量的监管,加强医疗机构从业人员管理,严格控制医疗费用;市场监管部门要加强对定点医疗机构药品和医疗器械进销存记录的监管;医保经办机构要严格服务协议管理,改进监管模式,加大住院资料抽审力度,通过采取实时监管、联动检查、专家会审等措施,加强对定点医疗机构医疗服务行为的全程监管;大病保险承办机构要配合相关行政部门和医保经办机构,加强对定点医疗机构医疗服务行为事前、事中、事后的监督。定点医疗机构要严格执行有关诊疗技术规范,根据参保人的病情,合理选择诊疗项目,合理用药,严格控制目录外医疗费用,遵守医疗保险制度规定,严格执行逐级转诊制度,积极配合相关部门(单位)的监管和检查,据实提供相关资料。

(三)建立信息公开、社会多方参与的监管机制。医保部门要把与商业保险机构签订合同情况,大病保险筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开,设立举报信箱,公开举报电话,畅通社会监督渠道,接受社会监督。

七、附则

本办法自201991日起施行。《自贡市城乡居民大病保险实施办法》(自府办发〔201425号)同时废止。

本办法施行期间,国家、省有新规定的,从其规定。

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